Participation aux coûts: voici ce que vous payez
Franchise, quote-part et contribution aux frais de séjour hospitalier – voici comment vous participez aux frais médicaux.
Participation aux coûts dans l’assurance de base
La prime d’assurance-maladie dépend de la franchise choisie, de votre lieu de résidence et de votre âge. Les personnes assurées participent aux coûts en cas de maladie par le biais de la franchise, de la quote-part et de la contribution aux frais de séjour hospitalier. C’est ce que prévoit la loi.
Qu’est-ce qu’une franchise?
La franchise est le montant que vous payez pour vos frais de traitement dans l’assurance de base. Les adultes prennent en charge au moins CHF 300 par année. Il n’y a pas de franchise minimale pour les enfants jusqu’à leur 18e anniversaire. Vous pouvez opter pour une franchise plus élevée. Vous prenez ainsi une plus grande part de responsabilité financière et profitez d’une réduction sur les primes.
Franchises à option pour adultes
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Franchise à option par année pour les adultes |
Réduction de primes maximale par mois |
Réduction de primes maximale par année |
|---|---|---|
| Franchise CHF 500 | CHF 11.60 / mois | CHF 139.20 / an |
| Franchise CHF 1'000 | CHF 40.80 / mois | CHF 489.60 / an |
| Franchise CHF 1'500 | CHF 70.80 / mois | CHF 840.00 / an |
| Franchise CHF 2'000 | CHF 99.10 / mois | CHF 1'189.20 / an |
| Franchise CHF 2'500 | CHF 128.30 / mois | CHF 1'539.60 / an |
Franchise à option pour enfants
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Franchise à option par année pour les enfants |
Réduction de primes maximale par mois |
Réduction de primes maximale par année |
|---|---|---|
| Franchise CHF 100 | CHF 5.80 / mois | CHF 69.60 / an |
| Franchise CHF 200 | CHF 11.60 / mois | CHF 139.20 / an |
| Franchise CHF 300 |
CHF 17.50 /mois |
CHF 210.00 / an |
| Franchise CHF 400 | CHF 23.30 / mois | CHF 279.60 / an |
| Franchise CHF 600 | CHF 35.00 / mois | CHF 420.00 / an |
Choisir la bonne franchise
Vérifiez vos frais de santé annuels: moins de CHF 1800? Optez pour une franchise de CHF 2500. Plus élevés? Choisissez la franchise à CHF 300.
Vous avez la possibilité de modifier chaque année votre franchise, indépendamment de vos antécédents médicaux. Vous pouvez la baisser jusqu’au 30 novembre et l’augmenter jusqu’au 31 décembre.
Quote-part de 10%
Lorsque la franchise est dépassée, la CSS prend en charge la majeure partie des frais de santé. Vous payez 10% de quote-part, avec un maximum de CHF 700 par année civile. Avec Multimed, vous bénéficiez d’une quote-part réduite de max. CHF 400. Pour les enfants, le montant maximum est toujours de CHF 350.
Bon à savoir: sur chaque décompte de prestations, la CSS indique de manière transparente la répartition des coûts. Et grâce à myCSS, vous pouvez voir tous les décomptes dans la vue d’ensemble annuelle et le montant de votre franchise.
Exemple de participation aux coûts pour un traitement ambulatoire
| Facture médicale ambulatoire | CHF 450 |
| ./. Franchise ordinaire | - CHF 300 |
| Montant restant | CHF 150 |
| dont 10% de quote-part | - CHF 15 |
|
Total de la participation aux coûts à la charge de la personne assurée |
CHF 315 |
Contribution aux frais de séjour hospitalier: contribution par jour en cas de séjour hospitalier
La contribution aux frais de séjour hospitalier est la quote-part que vous payez lors d’un séjour hospitalier. Elle est de CHF 15 par jour d’hospitalisation. Les enfants jusqu’à 18 ans et les adultes en formation de moins de 25 ans ne paient pas de contribution aux frais de séjour hospitalier. Il n’y a aucun plafonnement supérieur par séjour ou par année civile. La contribution aux frais de séjour hospitalier n’est imputée ni à la franchise, ni à la quote-part.
Eviter les coûts élevés: sélectionner un hôpital reconnu
En principe, les personnes assurées disposent du libre choix de l’hôpital. L’assurance de base couvre les coûts d’un séjour hospitalier dans le cadre de la liste des hôpitaux de votre canton de domicile.
Exceptions relatives à la participation aux coûts
Les enfants et les jeunes adultes en formation ne paient pas de contribution journalière en cas d’hospitalisation.
Règle pour les femmes enceintes
Les femmes enceintes ne paient pas de participation aux coûts pour les prestations de maternité. En cas de complications ou si une femme enceinte tombe malade, il y a lieu de considérer l’aspect «maladie» jusqu’à la 12e semaine de grossesse. Dans ce cas, il faut payer la franchise et la quote-part.
En savoir plus sur la quote-part pour les médicaments
La participation aux coûts des médicaments s’élève en principe à 10% si la franchise a déjà été payée. Si plusieurs médicaments avec la même composition en principes actifs figurent sur la liste des spécialités de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), la quote-part peut s’élever à 40%. Cela n’est pas valable si une préparation originale est prescrite pour des raisons médicales. Pour les modèles de médecin de famille et de télémédecine, des règles spéciales sont applicables en ce qui concerne la quote-part pour les médicaments.
Participation aux coûts concernant les assurances complémentaires
Pour les assurances complémentaires, les quote-parts sont stipulées dans le contrat. Vous les trouverez dans la police ou les conditions d’assurance.
Les quotes-parts des assurances complémentaires ne sont pas imputées sur les participations aux coûts de l’assurance de base.
