Infirmité congénitale: qu’est-ce que cela signifie?

Signification: qu’est-ce qu’une infirmité congénitale?

Malformation congénitale du coeur, trisomie 21 ou épilepsie: lorsqu’une déficience physique ou mentale de ce type est présente chez un bébé à sa venue au monde, on parle d’infirmité congénitale reconnue. Il s’agit d’affections de naissance qui peuvent être provoquées par différents facteurs. Certaines infirmités congénitales sont légères et guérissables, tandis que d’autres sont plus lourdes et peuvent demander des soins médicaux à vie.

Liste des infirmités congénitales

L’ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales dresse la liste des maladies considérées comme des infirmités congénitales par l’AI et l’assurance-maladie. Une infirmité congénitale doit figurer sur cette liste pour donner droit à des prestations de l’AI.

Affections connues selon la liste du DFI

Un chiffre est attribué à chaque type d’infirmité congénitale sur la liste.

• Troubles congénitaux du comportement (TDAH / POS), chiffre 404
• Epilepsies (primaires) congénitales, chiffre 387
• Troubles du spectre de l’autisme, chiffre 405
• Malformations congénitales du coeur et des vaisseaux, chiffre 313
• Trisomie 21 (syndrome de Down), chiffre 489
• Paralysies cérébrales infantiles congénitales, chiffre 390
  

Quand une maladie est-elle considérée comme une infirmité congénitale?

La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Seules les infirmités présentes à la naissance accomplie sont considérées comme des infirmités congénitales.

L’âge est déterminant pour la prise en charge des coûts

C’est en premier lieu l’âge de la personne concernée qui détermine qui prend en charge le traitement. L’assurance-invalidité (AI) prend en charge les coûts du traitement jusqu’à la fin du mois au cours duquel la personne assurée atteint l’âge de 20 ans. Pour cela, la maladie doit figurer dans la liste des infirmités congénitales. A partir de 20 ans, les coûts sont à la charge de l’assurance de base de la caisse-maladie.

Un diagnostic précoce est essentiel

En cas de suspicion, il est important de réagir suffisamment tôt. Les prestations de l’AI ne sont allouées que pour douze mois au maximum avant le dépôt de la demande. Les diagnostics et les traitements doivent être bien consignés.

Que paie l’AI et durant combien de temps?

Les mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale sont prises en charge intégralement par l’AI jusqu’à l’âge de 20 ans. Les personnes assurées n’ont pas à participer aux coûts.

Selon les cas, l’AI prend également en charge les moyens auxiliaires requis, les frais de voyage jusqu’au lieu du traitement et les frais d’hébergement. Elle couvre aussi d’autres coûts, notamment pour l’intégration professionnelle des jeunes atteints de TDAH.

Le TDA(H) est-il une infirmité congénitale?

Chez les enfants ayant fait l’objet d’interventions thérapeutiques en raison d’un TDA / TDAH avant l’âge de 9 ans, le TDAH peut être considéré comme une infirmité congénitale au sens du chiffre 404.

Que paie la caisse-maladie en cas d’infirmité congénitale?

A partir de 20 ans, les mesures médicales sont prises en charge par la caisse-maladie. Dans l’assurance de base, les infirmités congénitales sont assurées comme des maladies. S’applique alors le régime de la participation aux coûts, avec la franchise, la quote-part et la contribution aux frais d’hospitalisation. Les prestations de l’assurance de base sont les mêmes dans toutes les assurances. Une assurance complémentaire vous permet de couvrir des frais supplémentaires.

Importance particulière de l’annonce prénatale

Il vous est déjà possible de protéger votre enfant à naître durant la grossesse. Ainsi, vous bénéficiez de la meilleure couverture en cas de naissance prématurée ou d’infirmité congénitale. Votre enfant à naître est admis sans restriction dans certaines assurances complémentaires. Si votre situation de vie change par la suite, vous pouvez résilier cette assurance.

Après la naissance, l’état de santé est déterminant pour la conclusion d’une assurance complémentaire. En cas de maladie ou d’infirmité, la couverture d’assurance peut être exclue ou limitée.